Zespół cieśni kanału nadgarstka (ZCKN)

Czym jest ZCKN?

Zespół cieśni kanału nadgarstka (ZCKN) jest schorzeniem wywołanym przez ucisk na nerw przyśrodkowy w obrębie nadgarstka. Choroba ta jest najbardziej powszechną z grupy neuropatii uciskowych, z częstością występowania szacowaną na 1-3 na 1000 osób. Częściej dotyka kobiet. Najczęstszymi objawami ZCKN są uczucie drętwienia, mrowienia lub piekący ból w obrębie palców ręki. Przyczyną tych dolegliwości jest podwyższone ciśnienie w kanale nadgarstka – przestrzeni, w której przebiegają do ręki nerw pośrodkowy oraz łącznie 9 ścięgien mięśni zginaczy palców. Od przodu kanał ten jest ograniczony przez tak zwany troczek zginaczy (więzadło poprzeczne nadgarstka) – włókniste pasmo rozpięte między wyniosłościami kostnymi budującymi nadgarstek. Zarówno zmiany samego troczka, jak i obrzęk okolicznych tkanek mogą powodować upośledzenie funkcji nerwu pośrodkowego, które skutkuje zaburzeniami czucia oraz bolesnością odpowiadających temu nerwowi okolic.

Jakie są najczęstsze przyczyny ZCKN?

Zazwyczaj dokładna przyczyna pozostaje nieznana. Zwiększony ucisk na nerw przyśrodkowy w kanale nadgarstka może być efektem wielu różnych czynników. Do najczęstszych z nich należą:

• zapalenie pochewek ścięgien mięśni zginaczy z ich obrzękiem;
• złamania, przemieszczenie kości w obrębie stawu lub jego choroba zwyrodnieniowa, które mogą prowadzić do przewężenia kanału;
• zmiany zwyrodnieniowe troczka zginaczy;
• wymuszone utrzymywanie zgiętej pozycji nadgarstka przez długi czas;
• gromadzenie płynu w organizmie w przebiegu ciąży (objawy zespołu cieśni kanału nadgarstka często ustępują w tych przypadkach po porodzie); szacuje się, że ZCKN może dotyczyć nawet 45% kobiet w III trymestrze;
• niektóre choroby ogólnoustrojowe, takie jak cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów, niewydolność nerek oraz choroby tarczycy;
• długotrwałe obciążenie kończyny górnej pracą fizyczną, zwłaszcza
  z użyciem wibrujących narzędzi.

Czasami występuje więcej niż jedna przyczyna ucisku na nerw pośrodkowy
w kanale nadgarstka.

Objawy ZCKN

Do najczęstszych objawów klinicznych ZCKN należą:

• drętwienie, mrowienie lub piekący ból nasilający się w nocy i przy długotrwałym zgięciu bądź wyprostowaniu ręki w nadgarstku. Objawy ustępują przy ruchach nadgarstka. Dolegliwości te obejmują okolicę czterech pierwszych palców (kciuka, palca wskazującego, pośrodkowego i połowy palca serdecznego), czyli w zakresie unerwienia czuciowego nerwu pośrodkowego.
• Czasami objawy występują obustronnie.
• W niektórych przypadkach ból lub mrowienie mogą promieniować na przedramię.

Dolegliwości czuciowe są najczęściej odczuwane w nocy, ale mogą pojawiać się także w trakcie codziennej aktywności, np. prowadzenia samochodu, rozmawiania przez telefon komórkowy, gotowania lub czytania gazety.

Wraz z postępem choroby może dochodzić do zaników mięśni unerwianych ruchowo przez nerw pośrodkowy (w zaawansowanym stadium widocznego przede wszystkim w obrębie mięśni kłębu kciuka) i ich konsekwencji:

• osłabienia chwytu, braku precyzji i ograniczenia ruchów kciuka, palca wskazującego i środkowego;
• trudności z zaciśnięciem ręki w pięść;
• wypadania z dłoni trzymanych przedmiotów.

Jak rozpoznać ZCKN?

Podczas wizyty lekarz przeprowadza szczegółowy wywiad dotyczący występowania u pacjenta ogólnoustrojowych chorób, rodzaju wykonywanej pracy, codziennej aktywności oraz występowania w przeszłości urazów kończyny górnej. W większości przypadków rozpoznanie ZCKN można postawić na podstawie badania lekarskiego połączonego z historią pacjenta świadczącą o potencjalnych czynnikach predysponujących do choroby.
W trakcie badania fizykalnego lekarz może sprawdzać:

• objaw Tinela (pukanie w nerw pośrodkowy na wysokości kanału nadgarstka powoduje drętwienie w obrębie palców unerwionych czuciowo przez ten nerw);
• objaw Phalena (drętwienie i mrowienie nasilają się po kilkudziesięciu sekundach utrzymywania zgięcia stawu promieniowo-nadgarstkowego).

Z dodatkowych badań lekarz może zlecić wykonanie:

• elektroneurografii (ENeG; badanie przewodnictwa we włóknach czuciowych i ruchowych nerwów obwodowych) – jest to badanie pozwalające określić m.in. prędkość przewodzenia w danym nerwie.
  W wielu chorobach nerwów obwodowych, w tym w ZCKN dochodzi do zmniejszenia tej prędkości, co świadczy pośrednio o stopniu uszkodzeniu nerwu u danego pacjenta;
• elektromiografii (EMG, badanie czynności elektrycznej mięśni) – jest to badanie oceniające zdolność mięśni do pracy;
• zdjęcie RTG okolicy nadgarstka – w celu wykluczenia mechanicznych przyczyn ucisku na nerw pośrodkowy, np. zmian pourazowych;
• badanie ultrasonograficzne – bywa przydatne w ocenie obrzęku i ucisku na nerw pośrodkowy;
• badania laboratoryjne – potrzebne zarówno przy ewentualnej kwalifikacji do operacji, jak również w celu diagnostyki schorzeń mogących sprzyjać wystąpieniu ZCKN (np. cukrzycy, niedoczynności tarczycy).

Leczenie ZCKN

W początkowym stadium objawy ZCKN mogą być w znacznym stopniu złagodzone bez konieczności interwencji chirurgicznej. Zalecenia w tym okresie obejmują:

• odciążenie ręki, zmiany w sposobie pracy (np. unikanie długotrwałego używania myszki komputerowej);
• rozpoznanie i leczenie współistniejących schorzeń, mogących wywoływać i zaostrzać objawy ZCKN.

Postępowanie nieoperacyjne jest stosowane we wczesnym ZCKN. Metody terapeutyczne o udowodnionej naukowo skuteczności obejmują:

• odciążenie ręki, noszenie usztywniającej szyny w ciągu dnia bądź w nocy, fizykoterapię;
• iniekcje ze steroidów podawane w okolicę troczka zginaczy;
• terapię ultradźwiękami.

Przy utrzymujących się, nasilonych objawach leczeniem przyczynowym jest postępowanie operacyjne polegające – niezależnie od metody – na całkowitym przecięciu więzadła poprzecznego i zwolnieniu ucisku w obrębie kanału nadgarstka w celu wytworzenia większej ilości przestrzeni dla struktur w nim biegnących (nerwu oraz ścięgien zginaczy). Operacja, w zależności od miejscowych warunków i indywidualnych wskazań, może być wykonana metodą otwartą lub endoskopową. Zazwyczaj jest przeprowadzana
w znieczuleniu nasiękowym lub odcinkowym dożylnym i nie wymaga ogólnej narkozy. Operację metodą otwartą przeprowadza się z cięcia długości ok. 4 cm na dłoniowej powierzchni ręki w okolicy nadgarstka. Po ostrożnym wypreparowaniu okolicznych struktur, przecina się troczek zginaczy. Operację kończy założenie szwów skórnych oraz usztywniającej szyny gipsowej na okres 2 tygodni. Czasem wskazane bywa założenie drenu na krótki okres czasu po zabiegu. Szwy są zdejmowane 14 dnia po operacji. Dolegliwości bólowe
i zaburzenia czucia ustępują przez kolejnych kilka tygodni lub miesięcy wraz
z regeneracją odbarczonego nerwu. Szybszemu powrotowi funkcji nerwu sprzyja wczesna rehabilitacja po zdjęciu szyny usztywniającej. W większości przypadków, pacjenci wracają do pracy oraz codziennych zajęć do 8 tygodni po zabiegu.

Endoskopowe odbarczenie kanału nadgarstka wykonuje się z jednego lub dwóch niewielkich (1-2 cm) nacięć na śródręczu  bądź w okolicy nadgarstka po znieczuleniu miejscowym nasiękowym lub przewodowym nerwu. Po wprowadzeniu endoskopu między powierzchowną tkankę tłuszczową a troczek zginaczy, uwidacznia się, a następnie przecina włókna więzadła, aby uwolnić uciśnięty nerw. Postępowanie pooperacyjne jest podobne jak w przypadku operacji metodą otwartą. Metoda endoskopowa zmniejsza ryzyko wystąpienia obkurczających blizn oraz przedłużającego się bólu po operacji. Skraca również czas powrotu do pełnej aktywności pacjenta.

Wyniki leczenia operacyjnego

Leczenie zachowawcze przynosi zazwyczaj krótkotrwałą ulgę
w dolegliwościach pacjenta. Wyniki długofalowych badań skupiają się więc
w zasadzie wyłącznie na leczeniu operacyjnym ZCKN. Ogólna satysfakcja pacjentów po operacji ZCKN oceniana wg różnych autorów jest bardzo wysoka – ustąpienie objawów i powrót funkcjonalności ręki są deklarowane nawet przez 94% pacjentów, choć czas potrzebny dla regeneracji uciśniętego nerwu jest kwestią indywidualną. Należy pamiętać, że przy bardzo zaawansowanych zmianach degeneracyjnych nerwu pośrodkowego z całkowitą utratą czucia,
a także przy niektórych czynnikach obciążających (zaawansowany wiek, cukrzyca), operacja może nie być w stanie przywrócić pełnej funkcjonalności uszkodzonego nerwu.